GKV – kritisches Bewilligungsverfahren für die Verordnung von Hilfsmitteln

Die Abgabe von Hilfsmitteln an die Patienten durch die behandelnden Ärzte ist zwar nicht Bestandteil der Wirtschaftlichkeitsprüfung, jedoch bedarf sie grundsätzlich der Genehmigung durch die Krankenkasse, darauf wies jetzt die Ärztezeitung noch einmal hin.

Die medizinische Notwendigkeit einer Hilfsmittelverordnung durch den Arzt wird sehr genau kontrolliert. Die Bewilligung durch die Kasse hängt insoweit von einer guten Begründung und Dokumentation ab. Zunächst sollten die Ärzte prüfen, ob die Kasse überhaupt zuständig ist. Etwa bei Berufsunfällen sind die entstehenden Kosten durch die Unfallversicherer zu erstatten. Niedergeschrieben ist das Kontrollverfahren in der Hilfsmittel-Richtlinie (HilfsM-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA). Darin heißt es pauschal, dass die Grundsätze der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit bei der Verordnung zu berücksichtigen sind, wobei die individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf Person und Umwelt zu beachten sind, vgl. GBA-Richtlinie, § 6 III. Als Beispiel seien geriatrische Patienten genannt: Vor der Verordnung von Hilfsmitteln sollte sich das Praxisteam einen Eindruck vom häuslichen Umfeld des Patienten verschaffen und dies gut dokumentieren, um eventuelle Nachfragen der Kassen beantworten zu können. Zudem ist das vom GKV-Spitzenverband herausgegebene Hilfsmittelverzeichnis zu beachten, dass den jeweiligen Indikationsrahmen und die verordnungsfähige Menge nennt. Dabei ist weiterhin zu berücksichtigen, dass die Auflistung im Hilfsmittelverzeichnis nicht abschließend ist. Letztlich ist also wieder die ärztliche Begründung erforderlich.

Einen Sonderfall stellt insoweit die Mehrfachausstattung des Patienten dar. Diese muss aus “medizinischen, hygienischen oder sicherheitstechnischen Gründen notwendig sein” oder durch die besondere Beanspruchung durch den Versicherten “zweckmäßig und wirtschaftlich” sein. Neben der Diagnose sind dann Tages- oder Monatsbedarf bzw. der gesamte Versorgungszeitraum anzugeben. Sollen Maßanfertigungen genehmigt werden, ist es besonders wichtig, dass die Abmessung, Zweckbestimmung, Art der Herstellung und die jeweils weiteren erforderlichen Angaben übermittelt werden.

Ein weiterer Aspekt, der beachtet werden sollte, ist, dass die Kassen zum Teil Direktverträge mit den Hilfsmittelerbringern geschlossen haben. Das führt dazu, dass die Patienten häufig keine Wahlmöglichkeit haben. Werden vom Patienten Leistungen begehrt, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, müssen diese selbst gezahlt werden.

Ohnehin sieht die Hilfsmittelverordnung eine Zuzahlungspflicht von 10 Prozent des Abgabepreises vor. Dies gedeckelt auf den Rahmen von mindestens fünf und höchstens zehn Euro. Dabei darf die Zuzahlung aber nicht mehr als die Kosten des Hilfsmittels betragen.

Sicherlich ist die Kosten-Nutzen-Analyse der Kassen im Bewilligungsverfahren legitim und unvermeidbar. Gleichwohl sollte der große Nutzen der Hilfsmittel zur Wiederherstellung und/oder Erhaltung der Lebensqualität von Patienten durch Hilfsmittel beachtet werden.

Insoweit stellen gerade auch Pauschalverträge mit den Leistungserbringern ein gewisses Risiko für den Patienten dar, wir berichteten im Zusammenhang mit Inkontinenzprodukten.